El mejor momento para iniciar el tratamiento del VIH en un paciente con
tuberculosis ha sido y es objeto de controversia médica desde que
aparecieron los antirretrovirales de gran eficacia. La duda se debe a
que un inicio muy precoz del tratamiento del VIH puede derivar en el
síndrome de reconstitución inmune o favorecer interacciones
farmacológicas potencialmente graves. El síndrome de reconstitución
inmune es mortal hasta en el 1 por ciento de los casos, según series de
enfermos africanos muy inmunodeprimidos.

Un grupo de médicos españoles ha propuesto una respuesta. Según
explica la coordinadora de este trabajo, María Velasco, de la Sección
de Enfermedades Infecciosas del Servicio de Medicina Interna del
Hospital Universitario Fundación Alcorcón, en Madrid, «el
abordaje simultáneo de la tuberculosis y del VIH, entendido como un
periodo inferior a dos meses entre el inicio de uno y otro, disminuye
la mortalidad hasta casi el 65 por ciento respecto a la terapia
diferida, esto es, esperar más de dos meses para administrar el
tratamiento antirretroviral (TAR) desde que se empieza a tratar la
tuberculosis». En España, cuando un paciente se diagnostica con
tuberculosis, en un 70 por ciento de los casos no está recibiendo TAR;
sin embargo, la tuberculosis es la enfermedad definitoria de sida más
frecuente en nuestro país: un 30 por ciento de ellos debutan con esa
enfermedad.

La tuberculosis y el sida son todo un binomio, en
especial en los países en desarrollo donde su presencia es muy
frecuente. Por ello, hay cuatro ensayos clínicos en marcha para
resolver la cuestión del inicio del tratamiento, pero todos en las
zonas donde mayor es la incidencia de la coinfección: África y Sudeste
asiático.

Así, el
trabajo de Velasco, que se publica en Journal of AIDS, aunque es un
ensayo de cohorte, que parte con información prospectiva y
retrospectiva, aporta el mayor nivel de evidencia disponible en Europa
y Norteamérica. En concreto, los datos se recabaron de Comesen (Corona
MEtropolitana del SudEste de Madrid), que incluye a los hospitales de
Móstoles, Alcalá, Leganés, Getafe y Alcorcón, y a los que recientemente
se han sumado los de Fuenlabrada y Parla, aunque éstos no participaron
en el trabajo. Los investigadores contaron con el apoyo de Fipse y del
Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid.

Así, el trabajo de Velasco, que se publica en Journal of AIDS,
aunque es un ensayo de cohorte, que parte con información prospectiva y
retrospectiva, aporta el mayor nivel de evidencia disponible en Europa
y Norteamérica. En concreto, los datos se recabaron de Comesen (Corona
MEtropolitana del SudEste de Madrid), que incluye a los hospitales de
Móstoles, Alcalá, Leganés, Getafe y Alcorcón, y a los que recientemente
se han sumado los de Fuenlabrada y Parla, aunque éstos no participaron
en el trabajo. Los investigadores contaron con el apoyo de Fipse y del
Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid.

«De los 6.934
pacientes con VIH, 1.217 tenían tuberculosis, pero sólo incluimos a los
que fueron diagnosticados con la TB después de 1996, cuando se puede
acceder a los antirretrovirales de alta eficacia, con lo que el número
quedó en 322. De ellos eliminamos a otros nueve porque sospechamos que
habían iniciado el tratamiento del VIH antes que el de la TB».

Las
dos ramas del estudio incluyeron finalmente a 140 enfermos que
empezaron el tratamiento simultáneo y a 173 con la terapia diferida; la
mortalidad fue del 9 por ciento en el primer grupo y del 19 por ciento
en el segundo. Velasco recalca que el efecto sobre la mortalidad
resultó más acusado en los primeros dos meses, pues al cabo de un
semestre los pacientes ya recibían el TAR».

La especialista
reconoce las limitaciones del trabajo, sobre todo en relación a la
falta de datos aportados sobre interacciones medicamentosas, grado de
adherencia y causa de mortalidad, «pero la variable utilizada, la
muerte, avala los resultados obtenidos».

De hecho, el ensayo
Sapit, uno de los que buscan respuestas sobre esta cuestión en
pacientes subsaharianos, se ha interrumpido al verse resultados
similares a los hallados en el trabajo español; en concreto, los
pacientes que iniciaron el tratamiento del VIH y la TB en el curso de
dos meses desde el diagnóstico de ésta tienen una mortalidad menor.
Este dato ha llevado a suspender la rama de terapia diferida de más de
dos meses, mientras continúan los grupos de abordaje simultáneo de 15
días y de hasta dos meses